COBRA-trial
Cholangitis? Bel 06-27313603!
Een landelijke multicenter RCT: kortdurende (24 uur) versus langere (4 – 7 dagen) antibiotica kuur bij patiënten met cholangitis na adequate galwegdrainage (ERCP).
Inclusie criteria
- Patiënten met acute cholangitis door choledocholithiasis (galsteenlijden), distale galweg obstructie (maligne/benigne) of distale galwegstent dysfunctie (in situ voor > 14 dagen)
- ERCP met adequate galwegdrainage (alle stenen zijn verwijderd en/of er is sprake van adequate afvloed van helder gal met of zonder plaatsing van galwegstent)
- Afwezigheid van koorts (< 38,5 graden Celsius) of een afname van lichaamstemperatuur van tenminste 1 graad Celsius binnen 24 uur na ERCP
- Leeftijd van 18 jaar of ouder
- Schriftelijke toestemming van patiënt
Exclusie criteria
- Andere oorzaken van cholangitis zoals primaire scleroserende cholangitis (PSC), (sub)hilaire en/of intrahepatische stricturen of hilaire stents
- Intensive Care opname (op het moment van randomisatie)
- Recidiverende cholangitis < 3 maanden
- Bijkomende pancreatitis, cholecystitis, lever abces(sen) of andere infectie
- Gebruik van onderhoudsantibiotica
- Gebruik van specifieke immunosuppressiva *
- Neutropenie (< 500/uL)
* Het gebruik van deze specifieke immunosuppressiva zijn reden voor exclusie: prednison (> 0,5 mg/kg lichaamsgewicht), calcineurine remmers (o.a. ciclosporine, tacrolimus en/of voclosporine), cyclofosfamide, tumor necrose factor (TNF-)alpha remmers (adalimumab, certolizumab, golimumab of infliximab toegediend < 3 maanden, etanercept toegediend < 1 maand)
Onderzoeksteam
Principle Investigator: Dr. Rogier Voermans, MDL-arts Amsterdam UMC
Studiecoördinator: drs. Anouk Overdevest, arts-onderzoeker MDL Amsterdam UMC
In de praktijk
Doel
Aantonen dat een zeer korte antibioticakuur (24 uur) non-inferieur is in vergelijking met een langere antibioticakuur (4 – 7 dagen) in cholangitis patiënten na adequate galwegdrainage middels ERCP.
Achtergrond
Acute cholangitis is een infectie van de galwegen die wordt behandeld met een combinatie van adequate source control (galwegdrainage) en antibiotica. In de literatuur is er weinig bewijs te vinden voor optimale antibioticaduur bij een cholangitis. De internationaal erkende Tokyo Guidelines 2018 doet een aanbeveling van 4 – 7 dagen antibiotica duur na adequate source control. De nationale SWAB richtlijn van 2020 stelt een duur van 1 – 3 dagen antibiotica na adequate galwegdrainage voor, gebaseerd op één Nederlandse retrospectieve studie. De afgelopen jaren is veelvuldig bewezen dat veel bacteriële infecties, inclusief abdominale infecties, behandeld kunnen worden met een kortere antibioticakuur dan eerder verondersteld.
De aantallen van antimicrobiële resistentie blijven toenemen, met name bij gramnegatieve bacteriën die het meest voorkomend zijn bij een cholangitis. Multi-drug resistente bacteriën (MDR), die resistent zijn voor derde generatie cefalosporinen, fluorquinolonen én aminoglycosiden, komen in Nederland toenemende mate voor.
Daarbij gaat verlengde antibiotische therapie gepaard met een verhoogde kans op medicatie gerelateerde adverse events (AE’s) en heeft bovendien invloed op de herstelduur van deze patiënten na de acute infectie. Ten slotte wordt langere antibioticaduur geassocieerd met een toename in opnamedagen en hogere kosten per patiënt.